Atrial Fibrillation 心房顫動抗凝血藥物使用

Thromboembolism Prevention 判斷是否需使用抗血栓藥物原則 (ACC/AHA/HRS guidelines 2019 focus update/2014)

* AF(Atrial fibrillation) 與 Atrial flutter 原則上當作相同方式處理

Class I 建議 (2014 guideline)

1. 當AF or atrial flutter 持續超過 48-hour 或者不知持續時間時，不管CHA2DS2-VASc score多高，Warfarin(控制在INR 2.0 ~ 3.0) 建議在轉回正常心律前(不管藥物或電擊)，建議至少需使用3週，且之後持續使用4週。(2019 guideline, NOACs並不比Warfarin差)

2. 當AF or atrial flutter 持續超過 48-hour 或者不知持續時間時需立即做Cardioversion時，抗凝血藥物需盡早使用，且持續至少4週。

3.當AF or atrial flutter 少於48-hour且有中風高風險時，intravenous heparin or LMWH或者factor Xa or direct thrombin inhibitor，建議盡早使用，且應長期使用。

4. 在轉回竇性心律後，長期使用抗凝血藥物的使用，應根據血栓形成的風險做評估‧

Class IIa 建議 (2014 guideline)

1. 當AF or atrial flutter 持續超過 48-hour 或者不知持續時間，且之前3週沒有接受抗凝血藥物治療，在Cardioversion前做TEE是合理的，確定LA(包含LAA)沒有血栓，且應在TEE之前使用抗血栓藥物及在轉回竇性心律後使用至少4週。

2. 當AF or atrial flutter 持續超過 48-hour 或者不知持續時間時， 抗凝血藥物dabigatran, rivaroxaban, or apixaban在轉回正常心律前(不管藥物或電擊)使用3週，且之後持續使用4週是合理的(reasonable)。

Class IIb 建議(2014 guideline)

1. 當AF or atrial flutter 少於48-hour且血栓形成低風險時, 使不使用抗凝血藥物都是合理的(reasonable)。

2019 Focused update: 

1. CHADVASc score: men 2, women 3 建議使用口服抗凝血藥物。

2. NOACs比起Warfarin並不更差，且在某些trial勝過Warfarin。

3. INR穩定前，應至少每週評估，穩定後至少每月評估。

4. 不論是Paroxysmal, persistent, permanent pattern的心房顫動，都應根據血栓形成風險使用抗凝血藥物。

完整文章請參考2019/2014 AHA/ACC/HRS guideline

Ref:

1. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000665

2. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/cir.0000000000000041

值班常用藥物 Medication

DKA (Diabeteic ketoacidosis)

Insulin (100 U regular insulin in 100 mL NS) run at 0.1 U/kg/h, keep glucose > 250 mg/dl 

If K<3.5, may postpone insulin until K>3.5 mEq/L

Ref:

Rosen & Barkin’s 5-Minute Emergency Medicine Consult 5TH EDITION

Atrial fibrillation

Rhythm control:  

- Amiodarone: 

 - 5–7 mg/kg over 30–60 min, then 1.2–1.8 g/d continuous infusion or in divided PO doses until 10 g total   - 600–800 mg/d divided dose until 10 g total, then 200–400 mg/d maintenance 

Rate control:

Antithrombotic therapy( If duration>48hrs, or not sure)

- Heparin: Load 80 U/kg IV; infusion at 18 U/kg/h. 

- Low-molecular-weight heparin: 1 mg/kg SC BID 

- Warfarin sodium: 2.5–5 mg/d PO, (based on INR)

- Aspirin: 50–325 mg/d 

- DOAC(dabigatran, rivaroxaban, apixaban, and edoxaban)

Ref:

1. Rosen & Barkin’s 5-Minute Emergency Medicine Consult 5TH EDITION

2. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 Guideline for Management of Patients with Atrial Fibrillation